【学科发展】无需开胸！剑突下微创除巨大胸腺瘤

胸腺

是人体一级免疫器官免疫系统的“司令部”

如果胸腺出现病变、肿瘤、感染

则易产生组织特异性抗体

引起自身免疫性疾病

近年来胸腺瘤发病率呈逐渐高发趋势

近日，平度市人民医院胸心外科毛永彬主任手术团队独立为一例巨大胸腺瘤患者行剑突下切口胸腔镜下全胸腺切除+纵隔淋巴结清扫术，手术顺利，患者术后恢复良好，顺利出院，达到满意治疗效果。

50多岁的于大叔（化名），是家里的顶梁柱，正值人生黄金时期。然而，突如其来的健康问题却像一块巨石，压在了他的心头——屋漏偏逢连阴雨，于大叔8个月前因“脑出血”在医院住院时发现纵隔肿瘤，当时未做特殊处理。出院后一直心事重重，什么是纵隔肿瘤？怎么引起的？是良性的、恶性的？......带着这些疑问，于大叔在家属的陪同下来到了平度市人民医院胸心外科门诊就诊。张冬副主任看着满脸担忧的于大叔，耐心的宽慰他“大叔，咱不着急啊，先去做个CT复查一下，不管什么事，交给医生就行......”根据于大叔的病情及检查报告，张冬副主任建议他入院手术治疗，并给他耐心细致的讲解病情和治疗方案，于大叔和家属考虑后决定手术治疗。

入院后毛永彬主任团队结合于大叔症状、体征、辅助检查，经过缜密分析，明确手术指征，制定周密手术方案，为于大叔实施全麻下剑突下切口胸腔镜下全胸腺切除+局部淋巴结清扫，给予完整切除肿瘤及胸腺，送术中冰冻病理回报：胸腺瘤。遂行胸腺旁淋巴结清扫术，手术顺利。术后4天拔除引流管，术后5天于大叔恢复良好顺利出院。
 

胸腺瘤

胸腺瘤是长在胸腺位置上的实质性肿瘤，位于前纵隔，是胸部实体肿瘤中相对罕见的一种，但随着CT筛查的普及，经手术证实的实际的发病率远高于此前报道的发病率。绝大多数发生在50-60岁，但是其他年龄的人也可以患此病。胸腺瘤分为良性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤。值得注意的是，即使是良性的胸腺瘤也是具有潜在的恶性特征，也就是说一开始判断为良性的胸腺瘤在治疗或者术后复查的过程中也会出现为复发和多处转移，呈现恶性特征。

临床表现

胸腺瘤患者起病时可无任何症状，大多数患者是在体检时发现。在有症状的患者中，最常见的局部症状为感到胸痛、爬楼或者步行时气短，以及经常出现刺激性咳嗽。如果有患者出现剧烈胸痛、面部或上肢胳膊浮肿、气急、声音嘶哑等，往往表示肿瘤侵犯已相当广泛。有一部分的胸腺瘤患者可同时合并其他伴随疾病，比如重度肌无力（上眼睑下垂、吞咽无力、全身没力气）、贫血（单纯红细胞再生不良）、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑狼疮等。

治疗方法

全胸腺切除的手术方式主要有三种。一是胸骨正中劈开胸腺扩大切除，二是胸腔镜下经右侧或左侧胸腔胸腺切除术，三是胸腔镜剑突下全胸腺扩大切除术。胸腔镜剑突下全胸腺扩大切除术，在保证手术效果的前提下，最大限度减少手术创伤，不用开胸和切开胸骨，保持了胸骨的完整性，心肺功能损伤小，出血少，手术时间短，术后感染机会少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，手术费用低，是胸腺瘤患者理想术式。该手术不仅能达到和开放手术相同的治疗效果，还能明显减少患者术后疼痛，因为手术切口不在胸部。特别对年轻女性切口不在乳腺旁，符合人们对美的追求。

平度市人民医院胸心外科独立开展国内胸外所有常规微创及开放手术：
01肺手术：单孔胸腔镜肺叶切除术，单孔胸腔镜肺段切除术，单孔胸腔镜复杂联合亚段切除术，单孔胸腔镜肺叶袖式切除术，单孔胸腔镜全肺切除术，单孔胸腔镜肺大疱切除术，单孔胸腔镜肺减容术等。

02食管及食管胃结合部手术：胸腹腔镜胸、腹、颈三切口食管次全切胃食管颈部吻合术（McKeown术），上腹右胸食管次全切除胃食管胸内吻合术（Ivor-Lewis术），经左胸食管次全切除、食管胃胸内吻合术（Sweet术），食管平滑肌瘤摘除术；食管破裂修补术；食管憩室切除术等。

03纵隔及膈肌疾病手术：剑突下切口胸腔镜纵隔肿瘤切除术，胸腔镜纵隔肿瘤切除术，胸腔镜膈肌折叠术，外伤性膈疝修补术，腹腔镜食管裂孔疝修补术、腹腔镜胃底折叠术等。04胸壁及胸膜腔疾病手术手术：肋骨骨折切开复位内固定术，胸骨骨折切开复位内固定术，胸壁良性肿瘤切除术；胸壁恶性肿瘤切除、胸壁修补重建术；胸腔镜下脓胸廓清术；胸腔镜辅助慢性脓胸纤维板剥脱术；胸腔镜辅助胸膜间皮瘤切除术等。

05微单孔胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症。

06Tubeless手术：肺结节、肺大疱、手汗症等的免管手术。

07气管手术：气管肿瘤切除术，隆突切除成形术等。

08支气管镜诊疗：经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管针吸活检（TBNA），经支气管透壁肺活检（TBLB）及支气管肺泡灌洗术（BAL）等。

09消融手术：肺结节、肺肿瘤的微波消融、射频消融治疗。胸外科特色诊疗项目：

肺结节的微创诊治

单孔胸腔腔镜下肺段及肺叶切除术。
通过术前穿刺定位及术前CT三维重建指导的单孔胸腔镜手术（包括肺叶、肺段、亚段、楔形切除等）治疗“肺结节”成为手术中的亮点。手术切口为肋间3-4cm切口，术后经切口放置18F胸腔引流管一条，术后1-3天拔除引流管，术后1-5天出院，达到了快速康复的目的。

食管癌、食管胃结合部肿瘤的微创诊治

胸腹腔镜食管癌、食管胃结合部肿瘤切除（Mckeown术，Ivor-Lewis术）
微创食管切除术（MIE）与传统开放食管切除（OE）相比，除了在减小切口创伤、减少术中术后出血，缩短住院时间之外，能够在肺部并发症、心律失常、吻合口狭窄、喉返神经麻痹等并发症方面显著降低，特别是在胸、腹腔淋巴结清扫方面，具有开放手术无法比拟的优势。
手术切口为胸腹部腔镜微创切口。一般患者术后7-10天出院。

纵隔肿瘤的微创诊治

剑突下胸腔镜纵隔肿瘤切除术
剑突下切口因为在胸部无切口，可避免对肋间神经及肌肉的损伤，从而减轻术后疼痛，加快康复速度，并且术中可以提供清晰的视野，更好地暴露前纵隔，将肿瘤和上腔静脉、左、右头臂静脉、主动脉弓、心包的界限充分显露，确保手术的切除范围，减少神经与血管的损伤，降低手术的风险，同时剑突下切口可以对双侧胸腔探查，并同期处理双侧病变，优化经肋间入路手术的单侧胸腔操作不足之处，减轻手术创伤，缩短住院时间及拔管时间，促进术后快速康复。
 一般患者术后2-5天出院。

手汗症的微创诊治

微单孔胸腔镜下胸交感神经切断术
原发性手汗症（PPH）是胸外科常见病，好发于年轻人，是指手掌汗液分泌异常增多，而无器质性病因的良性疾病。表现为环境温度升高、情绪波动（紧张、烦躁、激动等）时出汗不止。发病与性别无关，有家族遗传倾向。手术适应症为有强烈手术治疗愿望的中、重度手汗症患者。胸腔镜下双侧胸交感神经切断术（ETS），双侧腋下手术切口仅1cm，手术时间仅半个小时余，一般术后1天出院。

TUBELESS胸腔镜技术

医院胸心外科与麻醉手术科联合成熟开展“TUBELESS”技术，也叫免管（或非插管）胸科手术，是近几年新兴起的针对胸科适应手术的围术期处理新办法。即在全麻胸腔镜手术中不行气管插管、不插尿管，术中保留自主呼吸，术后不置胸腔引流管的方法。主要适用于手汗症、肺大疱、肺结节的微创手术治疗。这种微创麻醉和微创手术的结合，将胸外科手术推到了极致，是快速康复（ERAS）理念下外科治疗的更佳选择。

专家简介：

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