1月10日，市政府新闻办召开新闻发布会，介绍《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》的相关情况。市医保局副局长郑娟，市医保局待遇保障处处长纪恩卿，青岛市医疗保险事业中心资格待遇处处长赵小丹出席发布会并回答记者提问。
为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，按照国家、省工作部署，我市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号），医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于今年1月1日起正式实施。为了便于理解，我们可以把4号文称之为职工医保新门诊政策。下面简要介绍一下有关情况：
一.职工医保门诊共济保障改革背景
2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；同年底，省政府办公厅出台了《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。这次国家、省门诊共济保障机制改革的对象主要是职工参保人，两个文件的核心内容主要有两方面：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法。目的是进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。国办、省办这两个文件，是我市制定职工医保新门诊政策的重要依据。
我市从2000年建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金是全体职工参保人互助共济、统筹使用的基金，主要保障住院和门诊大病；个人账户是职工参保人可由个人支配使用的资金，主要保障门诊小病和药品的费用支出。随着经济社会的发展、人口老龄化程度的加速和参保人就医需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上。建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。
二.职工医保新门诊政策的主要内容
概括的说，就是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。
01
提高职工普通门诊报销限额
我市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，我市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。
02
提高基层医疗机构普通门诊报销比例
对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。
03
门诊保障待遇向退休人员适当倾斜
自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。
04
进一步扩大职工普通门诊定点机构范围
职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。
同时，为了满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。
05
扩大普通门诊“三个目录”范围
本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自今年1月起，我市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。
06
调整职工医保个人账户计入办法
按照《社会保险法》有关规定，职工基本医疗保险由单位和职工共同缴纳。目前，我市职工基本医保的单位缴费费率为8%，在职职工个人缴费费率为2%，但在职职工医保个人账户的计入比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。大家可以看出，35周岁以上的在职职工，划入个人账户的金额除了个人缴费的2%以外，还从单位缴费中划入一部分。这次职工门诊共济改革，是将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇，从而达到共济保障、提高基金使用效率的目的。
调整职工医保个人账户计入办法是全省统一规定动作。根据省政府文件规定，我市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：
第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。
第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。
虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但大家的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，我市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。
三.其他同步推进的改革
01
门诊慢特病逐步由病种保障向费用保障过渡
门诊慢特病是指一些治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病。目前的门诊慢特病制度，是采用按病种分类保障的模式。参保人申请门诊慢特病保障后，在签约医疗机构发生相应病种的用药、检验检查等费用按规定予以报销。经过10余年的发展，我市门诊慢特病病种已逐步扩增至目前的78种，不同的病种根据病情设置了不同的支付限额。下一步，省里将规范统一门诊慢特病基本病种，随着职工普通门诊统筹支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些限额较低的病种将逐步被门诊统筹的限额所涵盖，后续这些病种将逐步转为普通门诊统筹保障，实现由病种保障向费用保障模式转变。
02
同步完善居民医保门诊保障
主要包括三项内容：一是自今年1月1日起，居民医保普通门诊统筹与改革后的职工医保普通门诊统筹一样，统一执行基本医疗保险“三个目录”；二是自今年1月1日起，二档成年参保居民在基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%；三是到2025年，进一步提高居民普通门诊报销待遇，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均再提高50%左右，居民门诊保障水平将进一步提高。
03
建立管用高效的门诊费用保障支付机制和严密有力的稽核检查机制
持续推进门诊支付方式改革，探索建立门诊费用总额预算管理、按人头付费管理以及按门诊病例分组付费等多元支付方式。同时，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处定点医药机构过度诊疗、不合理用药，参保人利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度、借用他人医保卡等套取骗取医保基金等违法违规违约行为，守护好全体参保人的“看病钱、救命钱”，确保基金安全高效合理使用。
来源：青岛医疗保障
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