在2025年山东“互联网+医疗健康”技术交流大会上，青岛西海岸新区中医医院展示了“AI赋能医保基金精细化管理”的经验，全面呈现了人工智能与医疗保障深度结合的实践。作为三级甲等中医医院，其创新构建了“技术+制度+服务”三位一体的智慧监管体系，实现了医保基金使用效率与医疗服务质量的双重提升，为保护群众“看病钱”提供了可复制的“青岛经验”。
AI构建监管防线
从“人工筛查”到“智能防控”的革新
针对医保基金监管的复杂性，新区中医医院率先构建了“机器初筛—模型精判—人工复核”的三级智能监管体系，实现了全流程数字化管控。通过本地化部署DeepSeek-R1 32B大模型，整合HIS、LIS、PACS等系统数据，打造了覆盖门诊、住院的20000+条规则库，精准校验诊疗行为合规性。
在医嘱开立环节，AI实时推送医保政策与用药规范，政策知晓率提升60%；在费用审核阶段，AI+人工每日审核超100份病历，通过NLP技术解析电子病历，精准识别“重复收费”“超量开药”等潜在问题，审核效率较全人工提升80%。
全流程精细化管理
科技赋能合规与效率双提升
医院以AI为引擎，打造了“事前提醒、事中监控、事后优化”的全链路管理闭环。医生工作站集成AI助手，提供医保目录查询、报销规则解读等“一键直达”服务，减少因政策理解偏差导致的沟通成本；出院结算前，AI预审核系统自动匹配诊疗项目与医保目录，预警并实时修正“无指征检查”“超天数带药”等问题，确保每一笔支出合理合规。
在中医特色诊疗监管中，AI系统针对穴位贴敷、中药饮片等项目，自动关联中医诊断编码与用药剂量，例如对单处方中药饮片的重量和味数实时预警，既保障中医特色技术规范应用，又避免基金浪费，实现传统医学与现代监管的完美融合。
技术创新驱动
构建安全高效的智慧医保生态
医院坚持“数据安全与技术创新并重”，建立了本地化数据仓库与私有云平台，确保医疗数据“不出院”、模型训练“不离域”，通过AES-256加密技术与RBAC权限系统，筑牢数据安全防线。同时，针对山东地方医保政策，动态迭代规则库，实现国家“两库”标准与区域政策的精准适配，助力中医特色技术合规发展。
在成果应用方面，医院探索形成的医保智能监管模式，作为典型经验被省内多家医疗机构借鉴学习，为中医医疗机构提供了可借鉴的标准化流程。针对基层医保管理需求，创新开发了“规则适配工具”，支持医疗机构在国家医保规则框架下自主配置本地化审核参数，通过该工具快速生成适配规则，有效提升了区域医保管理的精细化水平。
从 AI 辅助诊断到全流程智能监管，从技术创新到生态构建，新区中医医院的实践印证——人工智能既是医保基金的 “智能卫士”，更是医疗质量的 “升级引擎”。未来，医院将持续深耕 “AI + 中医 + 医保” 融合场景，以智慧化手段守护群众健康，为 “健康中国” 战略贡献更多 “中医智慧 + 科技力量”，让优质医疗服务惠及更多百姓。
