2019年7月15日
小雨转雷阵雨 21/8℃
今天，我们已经部分摆脱了高反，虽然还有点头疼、心慌，但我们五人还是全部投入到新的工作中。
来到大内科科室，科主任和同事们热情的欢迎了我。从交班开始，工作逐步进入正轨。全内科病房目前共收治22名病人，“肺结核”病人7人，“消化系统疾病”病人7人，其余为“水肿”或“胸腔积液”待查，以及少数“高血压”病人。
查房前，我们便开始讨论一名诊断疑难且治疗效果不佳的病人，是一名68岁的老年藏族男性，既往有“高血压”病史，但未诊治服药。此次因“双下肢水肿并心慌半月？”入院，心电图为心动过速，心率140次/分，I可见S波，III可见Q波，胸前导联T波倒置，节律规整，但没有明显的P波。心脏超声EF37%，肺动脉高压，为50mmHg，右房扩大。胸片为双下肺炎症。肌钙蛋白轻度升高31.79pg/ml，但心肌酶CK-MB未见升高。目前诊断不明，“水肿”及“心动过速”的病因是什么？虽然给予了利尿、控制心率等治疗，效果不明显，仍有水肿及心动过速。
接下来查房时间，因为内科有活动性肺结核病人，我们每个人都带着双层口罩查房。询问病人病史时，需要主管医生翻译。详细的对这名疑难病人进行了查体，测血压107/70mmHg，左右两侧血压对称，神志清，双肺未闻及罗音，心率140次/分，节律齐，未闻及杂音，腹部软，无压痛，肝肋下可触及，双下肢可凹性、对称性水肿，足背动脉搏动略减弱。目前病人休息状态下无明显胸闷、胸痛。结合病人肝功、肾功、离子、肌钙蛋白、心肌酶、血凝等检测，初步排除了低蛋白血症的肝肾性水肿，由于检验条件所限，无法进行pro-BNP、D-D、血气分析的检测，因此给诊断带来了困难。通过仔细翻阅病例，梳理了入院一周以来的治疗情况，发现液体出入量近2天才出现少量的液体负平衡情况，因此病人的利尿剂剂量明显不足，强心药物及B受体阻滞剂应用不规范，指导了药物调整，又建议加用了硝酸酯及ARB类药物，加强补充氯化钾等综合的治疗方案。辅助检查方面建议完善双下肢血管超声及肝胆超声，明确有无下肢静脉血栓及肝淤血导致的肝功血凝异常。复查肌钙蛋白及心肌酶，鉴别急性心肌梗死亦或心衰所致的肌钙蛋白异常。拟请我院援藏医生、超声科于春英副主任医师会诊，复查心脏超声，明确冠心与肺心的鉴别。心律失常的诊断为室上性心动过速，房扑2：1传导可能，给予加用心电监护，继续地高辛联合美托洛尔缓释片的药物治疗控制心率。如果疗效差，需加用 “胺碘酮”这个从未在区医院内科应用过的抗心律失常药物。
经过第一天查房，大致了解了内科的情况，病人以呼吸及消化系统疾病、水肿病人为主，对待水肿的病人，由于部分检验项目的缺乏，无法进行准确的鉴别诊断，另外心衰的治疗有待进一步规范。因此我们的工作重点：1.完善重要的检测项目；2.规范心内科常见疾病的诊治，培养具有心内科医生素质的内科人才。
当地医院的内科、外科的病人分科不细致，且高原病人合并消化、呼吸、心血管系统疾病的可能性较大，MDT的开展将成为我们组团援藏的工作新突破点。
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