《二》
01问：退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险 , 目前应享受退休职工医疗费用报销待遇， 卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？
答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。
02问：赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗？
答：赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。
03问：老张在医院住院的时候，医生说医保对住院天数有限制，要求他住院14天后先办理出院，然后自费 7 天之后再次办理入院。老张很疑惑，医保真有这样的规定吗？
答：医保部门未对费用进行限制，更没有对住院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的。
04问：家住新区的杨光需要切除胆囊，家附近医院是二级医院， 市里有一家三甲医院，这两家医院都可以进行该手术。他觉得市医院的医疗质量比家附近医院好一些，但是家人来回照顾不方便，且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结，该怎样选择医院。
答：杨光不仅要考虑上述因素，还可以考虑医保报销的经济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。基层医院报销比例比在大医院高，起付线也设置的低， 所以杨光如果在二级医院就医，报销的钱要比在三级医院的多。杨光可以根据自身病情等情况，综合考虑，合理选择医疗机构就诊。
05问：小杨是公司职工。她的医疗收费票据上，有个人账户支付的金额。什么是个人账户，个人账户的用途有哪些？
答：小杨是公司职工，一般来说她的参保类型是职工基本医疗保险。职工基本医疗保险有个人账户。职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费又分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。按照国家规定，个人账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的， 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。在实际使用中，职工医保个人账户主要是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老多病时积累部分资金。
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