副主任医师，青岛大学医学院副教授，硕士研究生导师，肝病五科主任。山东中西医结合学会传染病专业委员副主任委员兼秘书、山东省医学会感染病学分会委员、青岛市医学会感染病学分会委员兼秘书、青岛市医学会肝病学分会委员。从事临床工作三十余年，熟悉各种肝病的诊断、治疗、抢救与预防，擅长各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等疾病的诊治，对乙肝病毒母婴垂直传播的预防、慢性乙型肝炎、丙型肝炎的抗病毒治疗、肝癌晚期姑息治疗积累了丰富的临床经验。在国家级、省级刊物发表论文30余篇，SCI收录三篇，主持多项科研课题的研究工作，荣获省、市级科学进步三等奖各一次。
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史昌河主任：癌痛规范化诊疗
科学抗癌，关爱生命
为不断提高医院对癌痛患者的规范化诊疗水平，建立癌痛规范化治疗管理的长效机制，改善肿瘤患者生存质量，青岛六医于今年3月启动了癌痛规范化诊疗病房创建工作。建设癌痛规范化治疗医院是一个系统工程，是从学科建设发展到管理模式、服务理念的巨大转变。肝病五科被医院定为创建癌痛规范化诊疗试点病房，完善癌痛规范化治疗相关工作，然后逐步向全院范围内扩展，深入开展癌痛规范化治疗。肝病五科通过采用多种保障措施、治疗手段和医护患一体化的治疗模式，不断提高癌痛的规范化诊疗水平，深入推动优质护理服务，最大程度体现对患者的人文关怀，提升医疗服务，提升癌痛患者的生存质量。
癌症疼痛诊疗上海专家共识
（2017年版节选）
癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述”。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第1版)》也随之做出相应的更新。2016年10月，有研究对疼痛的定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”。这个定义获得了广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面，故癌痛的用药和管理也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。
NCCN发布的指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛(optimize analgesia)、优化日常生活(optimize activities of daily living)、使药物不良反应最小化(minimize adverse effects)和避免不恰当给药(avoid aberrant drug taking)。
癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化
常规评估原则：医师应主动询问癌症患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应当在患者入院后8 h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。在滴定过程中，应根据具体滴定方案的要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；如出现爆发痛，则应及时再次进行评估；即便患者病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原则上每个月不少于2次。
量化评估原则：使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估可使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法( VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)，各种量化评估方法具体操作见规范。在量化评估疼痛前，应该仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体实施方法和意义。在量化评估疼痛时，应当重点评估最近 24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后 8h内完成。中、重度疼痛(NRS为4~10分)的患者应该有医护交班记录。在医师和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致。
全面评估原则：癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药物滥用史)等。在癌痛评估、患者宣教和选择干预手段时，应当考虑患者的生理、心理、精神需求及其家庭经济状况，选择适合的宣教方法和干预手段。只有在全面评估的基础上制订的治疗方案才更有针对性，效果也更好。癌痛全面评估建议使用BPI，可使用ID Pain量表等辅助诊断神经病理性疼痛。
动态评估原则：在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。
癌痛的及早治疗原则
癌症疼痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间。癌痛患者在排除禁忌证后，应及早开始接受镇痛治疗。
药物治疗新进展
癌痛药物根据镇痛的强度分为3大类，这个3阶梯分类法仍是癌痛药物治疗的基础。常用的癌痛治疗的药物又分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。两种非甾体药物联合应用，由于不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应，故不主张联合使用。当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物引起的不良反应将明显增加。因此，规定日限制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为 400mg/d，对乙酰氨基酚为2000mg/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类药物；在联合用药的情况下，则只增加阿片类药物用药剂量。对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。
神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
神经病理性疼痛可能是急性诊断和(或)干预手段直接损伤神经的结果，慢性神经病理性疼痛是由治疗手段(如化疗)和(或)肿瘤本身所致，因此对神经病理性疼痛的认识非常重要，需要采用不同的策略才能使其有效的缓解。非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效十分有限。弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有一定的疗效。强阿片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。现在常用的强阿片类药物如吗啡、芬太尼和羟考酮主要作用于u受体，而美沙酮同时也作用于天门冬氨酸受体，可用于二线治疗，但个体差异较大，应谨慎使用。
加强门诊癌痛患者的管理
门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范，切实加强门诊医师和护士的培训。像对住院的癌痛患者一样，门诊也应建立病历随访本，进行定期随访。在门诊癌痛管理中，强阿片药物的使用是关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选(如盐酸羟考酮缓释片等)。
癌痛治疗前应充分告知患者及照顾者阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别是了解药物的不良反应及阿片类药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。治疗开始后的定期随访能够指导患者正确服用止痛药物，预防和减少不良反应；帮助患者减少许多痛苦，做到早预防、早发现、早治疗；提高患者依从性，达到最佳的治疗效果，对癌痛患者有极大帮助。首次随访应注重疼痛程度、性质、部位的评估和爆发痛的处理方法。再次随访时应注重疼痛的评估、镇痛药物不良反应预防及处理方法，爆发痛的正确处理方法，鼓励患者记录疼痛日记或随笔，如何正确告知疼痛。在患者疼痛加重、每天出现3次及以上的爆发痛或影响睡眠时，应嘱咐患者咨询医师调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案。
癌痛的多学科治疗
良好的疼痛控制需要多学科团队合作，尤其是急性疼痛。如存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先邀请相关学科进行多学科讨论，既要治疗引起疼痛的相关疾病又要处理并发症，为每例癌痛患者制定个体化的镇痛方案。
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