2016年第1期 总第1期 2016年1月10日
创 刊 语
2016新年伊始，酝酿已久的《青岛临床输血通讯》终于创刊了。《通讯》由青岛市输血协会暨青岛市中心血站主办，旨在为临床医师、麻醉医师、输血科医师乃至医疗机构管理者提供交流平台，交流血液管理、临床输血管理与技术、输血实验室技术等方面的工作经验，传递输血相关法律法规、操作规程，分享临床输血新理念、新知识和新技术，介绍国际知名学术组织的输血指南。
本期创刊号就以临床输血的最新理念、最新“标准”——患者血液管理为主题开始我们的互动交流，欢迎和期待广大临床输血工作者和关心、关注临床输血工作的朋友为《通讯》献计献策，提出讨论主题，提供交流材料，让《通讯》成为我们的良师益友。
青岛市中心血站 逄淑涛
编辑出版信息
主办单位：青岛市输血协会 青岛市中心血站
协办单位：青岛大学附属医院 青岛市市立医院(集团) 青岛市中心医疗集团 山东大学齐鲁医院(青岛)
编辑出版：青岛市中心血站临床输血服务部 输血医学研究所
编辑委员：逄淑涛 焦淑贤 孙森 王同显 冯智慧 孙波 王海燕 尹凤媛 万旭 乔显森 张鲁平 于瑞宝
全面推行患者血液管理
临床输血在经历了全血输注、成分输血、限制性输血的发展历程后步入了患者血液管理时代，患者血液管理就是以患者为中心，以循证医学证据为基础，采用所有技术、手段与方法，当然也包括输血技术本身，使需要输血的患者医疗效果达到最佳化。患者血液管理已不再拘泥于输血医学的范畴，是输血医学领域的改革创新，是医疗文化的改革创新，发达国家已走在了我们的前列，我们应该以改革的胆识、创新的思路迎头赶上。
1900年Landsteiner发现ABO血型，输血医学开始真正步入科学轨道，20世纪临床输血主要经历了全血输注、成分输血、限制性输血基本方略的发展历程，开展了血液保护和自身输血等项技术，发布更新了多部输血指南，临床输血的安全性、有效性、科学性得到了巨大提高和改善。进入21世纪，在循证医学(evidence- based medicine，EBM)的基础上提出了患者血液管理(patient blood management，PBM) 的新理念，并在发达国家迅速推行。临床输血的管理和技术水平发展并不平衡，我国输血医学界虽然也引入了PBM这一最新理念，但尚未引起卫生行政部门、医疗机构管理者和临床医师的充分认识和重视，在医疗实践中更是未能得到充分体现。
PBM的发展背景 进入21世纪，随着EBM证据的不断积累，医学领域的某些传统观念遭遇了前所未有的挑战，输血医学也不例外，比如我们曾经耳熟能详的“缺什么补什么，缺多少补多少”被证明是不科学的，甚至是有害的。PBM的提出和发展主要基于以下几个方面。1）对输血风险的认识日益加深。众所周知，输血有传播疾病、同种免疫、免疫调制、输血反应的风险，有输血相关循环超负荷(TACO)、输血相关铁超负荷、输血相关急性肺损伤(TRALI)、输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)等风险。近期大量证据还表明，输血行为本身就是一个独立风险因素，输血患者术后感染、多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率和死亡率增高，住院时间延长；2）血液供需矛盾愈加突出。WHO在2015年世界献血者日前夕呼吁更多民众参加无偿献血时称，血液和血液制品仍为稀缺资源，需求量逐年增加，许多国家，特别是中低收入国家，供不应求现象十分严重，血液质量和安全性也难以保证；3）不/少输血患者预后更佳。多中心大样本研究和荟萃分析显示，与输血/开放性输血相比，不输血/限制性输血不仅安全有效，且心脏不良事件、再次出血和死亡发生率更低，患者预后更佳；4）无血医疗的愿望和需求逐步提升。少数患者因宗教信仰拒绝输用异体血液，甚至不惜为此牺牲生命，随着民众对输血风险了解的加深，越来越多的患者萌生了不/少输血的意愿，这既是对PBM的需求，也对PBM提出了更高要求；5）输血患者医疗费用剧增。国外许多研究表明，输血患者术后感染率、肿瘤复发率增高，住院时间延长，直接和间接医疗费用大幅提高；6）PBM具备了强有力的技术支持。无创/微创技术、止凝血技术和药物、促进造血药物、麻醉技术、血液保护和自身输血技术、检测监测技术等医疗技术手段的进步、新型药物和先进仪器设备的开发应用为全面实施PBM提供了强有力的支持。
PBM的基本含义 2010年第63届世界卫生大会(WHA)63.12号决议《血液制品的可得性、安全性与质量》对推行全面PBM提出了明确要求，2011年WHO的血液安全全球峰会将PBM定为峰会主题，给出的定义是“以患者为中心，采用EBM证据和系统方法，使患者管理最优化、输血质量最优化、医疗效果最优化。PBM的目的是通过安全合理使用血液及血液制品，最大程度降低不必要的血液制品暴露，最终改善患者预后与转归”。美国血库与细胞治疗协会(AABB)的定义是“采用基于证据的多学科方法使需要输血的患者医疗达到最佳化，涵盖输血决策过程患者评估和临床管理的所有层面，包括遵循恰当的输血指征、使失血量最小化和红细胞容量最佳化，在保证必需的血液成分供应的同时减少异体血需求，降低医疗费用”。美国血液管理促进会(SABM)则将之概括为“适时采用旨在维持血红蛋白浓度、使止血最佳化和失血量最小化的EBM观念和技术努力改善患者预后”，澳大利亚国家血液管理局(NBA)等也都给出了相似的定义。
相比经典输血医学，PBM有以下几点重大转变：1）由以血液/血液成分为中心转变为以患者为中心，以改善患者预后、获得病情最佳转归为最终目的，并且由患者参与决策；2）不仅局限于输血，不仅局限于输不输、输什么、何时输、输多少，而是对患者实施全面血液管理，包括贫血管理、出血管理、优化血凝、促进自身造血、提高贫血耐受力、血液保护技术等，当然也包括科学合理输血；3）更加强调多学科合作，实施全面血液管理必须多学科合作，采取所有有益于患者的技术与方法；4）更加重视EBM证据，采用的各项技术、制定输血指南应基于EBM证据，证明有利于改善患者预后。
国外PBM发展现状 PBM理念在发达国家已获得广泛认同并付诸实施，经过10余年的探讨和临床实践，已经形成了系统的行为准则和操作指南，已经作为一种医院文化融入到了医院行政管理和医疗质量管理中。例如，AABB官方网站由3大板块组成，PBM就是其中之一，与细胞治疗、输血医学齐名；AABB发布的最新白皮书就是《建立更好的PBM项目》，为建立PBM项目提供必要的指导，包括项目规划、关键要素和实用案例；为了帮助医务人员更好践行PBM，还推出了PBM继续教育模块，可以在线或光盘学习。澳大利亚NBA也发布了6部《PBM指南》，分别为严重出血与大量输血、围术期、内科、重症监护、妇产科、新生儿与儿科PBM指南，为了帮助医疗机构和医务人员更好实施这些指南又推出了《国家PBM指南实施策略2013-2017》项目；其官方网站还专门开辟患者专栏，向患者介绍PBM、血液与血液制品等有关信息，帮助患者参与决策。英国血液学标准委员会(BCSH)发布了《大出血患者血液管理指南》。美国成立了全球唯一的PBM专业协会SABM，其主要目标有三：1）与国际顶尖医疗卫生组织密切合作，探讨PBM创新项目及其积极意义；2）为专业人员提供PBM相关继续教育项目、电子杂志(PBM EZINE)、文献阅览室(PBM Reference Library)和良师益友项目(PBM Mentorship Program)，提高从业者专业理论和技术水平；3）通过提供资讯材料、开展PBM宣传周(PBM Awareness Week)和在线对话交流等形式对民众、对患者进行PBM一般知识普及教育。SABM还发布了《PBM项目管理与临床标准》(已更新为第3版)及多部PBM医患指南。2015年9月SABM年会的主题是《综合基础知识与高级PBM项目》，10月AABB专门举办了PBM研讨会。由此可见，在发达国家，对PBM的认知和推广实施已不仅限于医疗机构和医务人员，对PBM知识教育已普及到患者和普通民众；PBM项目的实施已不仅限于学术和技术层面，已上升为管理和文化层面，成为提高血液管理质量、提升医疗质量的国家方略。
推行PBM的必要性和紧迫性 我国一方面血液供需矛盾依然存在，血液供应紧张情况时有发生；一方面临床输血的科学性、合理性有待进一步提高，相当部分临床医生，尤其是一线工作的医生远未跟上国际先进输血策略转变的步伐，对输血风险认识不足，对输血对患者预后和病情转归的负性影响知之甚少，在医疗实践中对贫血的第一反应往往就是输血，对限制性输血策略持怀疑甚至抵触态度，对PBM的基本理念知之甚少。
2014年和2015年中国输血协会临床输血工作委员会的《全国临床输血研讨大会》都将PBM作为第一议题，2015年第三届东方输血医学大会邀请了输血医学领域著名学者、美国霍普金斯医院Paul M. Ness博士做的前瞻性报告也是PBM，全面推行PBM的任务已摆在了我们面前。纵观我国临床输血理念转变和先进技术应用历程可知，推行PBM将面临着巨大的困难和挑战，包括社会、经济、体制因素，包括传统观念的束缚、医患关系的影响等等不一而终。我们一方面可借鉴发达国家的做法，更应发扬我国自己的成功经验，像20多年前推广成分输血那样，像采供血机构践行“一法两规”、建立质量管理体系那样，像医疗机构推行单病种管理、推行临床路径管理那样，由卫生行政主管部门主导、医疗机构管理者负责、全体医务从业者共同参与实施，将这项利国利民的新观念推广开来并付诸实践。
总之，PBM就是以患者为中心，以循证医学证据为基础，采用所有技术、手段与方法，当然也包括输血技术本身，使需要输血的患者医疗效果达到最佳化。PBM已不再拘泥于输血医学的范畴，是输血医学领域的改革创新，是医疗文化的改革创新，发达国家已走在了我们的前列，我们应该以改革的胆识、创新的思路迎头赶上。
(青岛市中心血站 王同显)
PBM的定义
WHO：PBM是以患者为中心，采用循证医学证据和系统方法，使患者管理最优化，输血质量最优化，患者医疗效果最优化。PBM的目的是通过安全合理使用血液及血液制品，最大程度降低不必要的血液暴露，改善患者转归与预后。
Patient blood management (PBM) is a patient-focused, evidence-based and systematic approach to optimize the management of patient and transfusion of blood products for quality and effective patient care. It is designed to improve patient outcomes through the safe and rational use of blood and blood products and by minimizing unnecessary exposure to blood products.
AABB(美国)：PBM是采用基于证据的多学科方法使需要输血患者的医疗达到最佳化，涵盖了输血决策过程患者评估和临床管理的所有层面，包括应用恰当的输血指征、使失血最小化和红细胞容量最佳化，在保证必需血液成分供应同时减少异体血液需求，降低医疗费用。
Patient blood management (PBM) is an evidence-based, multidisciplinary approach to optimizing the care of patients who might need transfusion. PBM encompasses all aspects of patient evaluation and clinical management surrounding the transfusion decision-making process, including the application of appropriate indications, as well as minimization of blood loss and optimization of patient red cell mass. PBM can reduce the need for allogeneic blood transfusions and reduce health-care costs, while ensuring that blood components are available for the patients who need them.
SABM(美国)：PBM就是适时采用旨在维持血红蛋白浓度、使止血最佳化和失血量最小化的基于证据的内外科观念努力改善患者预后。
Patient blood management (PBM) is the timely application of evidence-based medical and surgical concepts designed to maintain hemoglobin concentration, optimize hemostasis and minimize blood loss in effort to improve patient outcome.
(王同显 供稿)
PBM的四大原则
跨学科的血液保护
采用精细手术或微/无创外科技术，包括各种止血技术
任何情况下都要快速诊断和及时控制失血
基于最新循证证据采用适当的术中血液保护措施
术中、术后合理实施自体输血技术
采用其实可行的方法检测和评价Hb下降及其对机体的影响
控制/减少诊断性/医源性失血
合理管理贫血
l建立早期发现和持续监测贫血的方法
l降低氧耗，增强机体对贫血的生理耐受力
l基于最新循证证据采用药物和营养干预促进红系造血
l及时确定贫血的病因和促成因素
l以循证医学证据指导红细胞输注
优化凝血功能
l从质和量两个方面准确评价凝血状态
l采取针对性治疗措施纠正凝血功能异常
l准确评估出血的确切原因
l以循证医学证据指导血浆输注
n以患者为中心决策
l倾听患者需求、愿望和关切
l与患者讨论治疗方案，为患者提供PBM干预措施的详实信息
l尊重患者价值观和自主权，与患者共同决策治疗方案，根据患者选择制定个体化治疗计划
l记录并保存与患者的交流及患者的选择
(源自SABM官网 王同显 供稿)
投稿邮箱：qd85778283@163.com
联系人：王同显 85711592；冯智慧 85717057
主办单位：青岛市输血协会 青岛市中心血站
本期承办：青岛市中心血站临床输血服务部
本期责任编辑：王同显
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