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复旦大学附属中山医院葛均波教授访谈

来源:网络 时间:2008-3-4 11:35:00 点击:-

记者:教授,您好!您长期从事冠心病的介入治疗工作,拥有丰富的临床经验,对于新型可降解涂层药物支架Excel的临床进展情况您是如何理解的?

  葛均波教授:在药物洗脱支架出现之前,我们用的是不锈钢支架,它最大的缺点就是有再狭窄率高。自从药物洗脱支架出现,再狭窄率由原来的30—40%下降到10%以下。

  药物洗脱支架应用到临床以后,带来一个不可避免的事实,就是再狭窄率是降低,然而病人的寿命和最终心脏事件的发生率并没有降低。最新研究显示,用普通裸支架和药物洗脱支架做对比在停用抗血小板药物以后,药物洗脱支架应用后血栓发生率明显上升,导致病人临床心血管事件的发生。

  人们在思考,这到底是药物的作用还是涂层的作用。药物涂层支架置入到体内一个月后,药效基本上释放完。而涂层一般是聚乳酸,会随着药物支架留在体内,它则会导致局部的炎症反应,进而引起血管的扩大,甚至导致一系列并发症的发生。人们试想能不能把所需的药物保留,把不需要涂层降解掉。

  随之,Excel支架在医药历史的推动下产生,它的涂层是一种生物降解性物质,里面混合有药物,药效消失后涂层也降解。根据我们应用的情况来看,可降解涂层支架的远期效果要比药物洗脱支架好。通过动物试验证明,药效在58天的时候基本上释放完,3个月几乎测不到。Excel支架是国际上第一个生物降解性支架,涂层降解后对血管没有任何刺激作用,也没有炎症反应,它的效果从理论上来讲是好的。

  记者:慢性完全性闭塞病变的介入治疗是非常具有挑战性的一项技术,请问您在临床上如何选择它的适应症的?

  葛均波教授:冠心病的介入治疗已有20多年的历史,人们面对的疑难病例也将增多。疑难病例主要包括左主干病变、分叉病变、小血管病变、钙化性病变、慢性闭塞性病变。其中慢性闭塞性病变是指这个血管无论是什么原因,也可能没有心肌梗死,也可能有急性心肌梗死,血管闭塞超过3个月,而且没有前向的血流。对于介入医生来说这是一个比较难啃的骨头,没有一个人能保证一定能把这个血管打通,把这个手术做成功。随着近几年对闭塞性病理学的了解和研究,以及技术的提高和导管、导丝、球囊的改进,慢性闭塞性病变成功率大大提高。

  在临床实践当中我是这样选择适应症的:首先,慢性闭塞性血管是一个比较大的血管也就是讲该血管所供应的心肌区域较大。其次,这个地方最好有存活心肌。最后,要看病人的年龄及伴发疾病的情况。

  在临床上我遵守自己的三个“W”,第一就是“who benefit”,就是谁通过慢性闭塞性病变的治疗能够得到益处,比方说,这些病人相对比较年轻,而且有大面积的心肌缺血,把血管打通后可以改善心功能。另外把血管打通以后,万一哪支血管发生梗死,它可以提供侧支循环来救对面的心肌。第二是“Why of benefit”,就是为什么这个病人会有效。第三是“Wire and wiring”,导丝的选择和导丝操作。对于慢性闭塞病变手术,并不是每一个都可以去挑战。血管完全闭塞以后,要充分了解解剖学变化,选择合适的导丝、球囊、指引导管。

  记者:目前对于左主干病变和分叉病变的治疗是一个棘手的问题,您认为左主干病变和分叉病变的解决策略是什么?

  葛均波教授:CASS研究指出搭桥对于左主干病变是最好的手段,药物洗脱支架出现以后,大家通过介入手段来挑战这类病例,但是现在没有一个多中心的、前瞻性随机研究,只有单中心的个人经验总结。左主干涉及到一个特殊的部位,它是供应左心室大部分的血液,左主干病变手术意外,马上就可能出现心源性休克,以致死亡。左主干有可能牵涉到前降支和回旋支,这样病变远期效果不是很好。目前国际上有一个COMBAT研究,我们中心也参加了,对于左主干病变完全随机比较外科搭桥和药物支架的效果,随访三年、五年以后,到底那个方法更好,带来的益处更多、创伤更小、恢复更快、临床花费更小,等研究结果出来以后,无论是医生还是患者都是有益的。

  目前对于分叉病变有不同的划分方法,但主要目的是把问题简单化。假如一步能走完,尽量不要分两步走,做的越复杂,当时看的挺漂亮但是后期效果不算太好。假设分叉病变不大于2.5mm,就在主支血管放一个支架,在侧支血管用球囊扩张一下,只要没有内膜的撕裂,血流是好的,基本上不去干预,结果即使不是非常满意,但是比放两个支架远期效果要好。

  记者:正如您所说,药物洗脱支架的发展前景是如此广阔,请您具体展望一下药物洗脱支架的发展前景?

  葛均波教授:药物洗脱支架的的发展前景是广阔的又是充满光明的:

  第一,药物洗脱支架将朝降解的方向发展, 尽量避免残留涂层对血管壁的刺激。

  第二,   支架上涂层向着生物支架方向发展,比如目前正在研究的EPC抗体支架,也就是内皮细胞前体细胞抗体支架,大家知道EPCCD34 的原始细胞,在正常人体内上存在。抗体涂上以后,等骨髓的EPC细胞进入血液循环以后,刚好与EPC抗体结合,从而使支架很快内皮细胞化,进而阻滞了由于血小板黏附导致的炎症因子的释放、血栓的形成。理论上讲这是一个非常好的概念,这尚是一个研究的热点。

  第三,   现在有些研究小组正在试图在支架上嫁接上基因片断,初步发现效果也是很好的。

  总之,将来支架并不一定仅仅局限在DES上,我们现在把DES称做药物洗脱支架(Drug Eluting Stent),我认为这个DES还应该称作:D“Deliverability”,支架必须好输送;E就是“Efficacy”就是必须有效防治再狭窄,有效的防止内膜增生;S就是“Safety”,也就是安全,这是很重要的,治病本身若没有安全性谈不上叫做治病。
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